Name: ________________________________________

Date of Birth: ___________________ PHOTO

Place of Birth: __________________________________

Home University: _______________________________ Major: __________________

1. I have studied Portuguese for ________ semesters.

2. The last course I took was: ______________________________ Year taken: _______

3. I evaluate my own level of spoken Portuguese as

Advanced ______ Intermediate high _______ Intermediate_____ Beginning _________

4. I have experience in speaking Portuguese through ____________________________

5. I have studied college-level Spanish or French (circle one) for _________ semesters.

6. I am fluent in the following languages: ___________________________________

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Housing Questionnaire

(Please respond in Portuguese or English)

7. Quais são seus planos profissionais ou sua profissão futura? ____________________

8. Você toca algum instrumento musical ou tem outros hobbies? ____________________

9. Você costuma jogar algum esporte ou fazer ginástica? __________________________

10. Que programas você costuma ver na televisão? _____________________________

11. Que tipo de concertos, palestras ou exibições de arte você gosta de freqüentar?

______________________________________________________________________

12. Há quanto tempo que você estuda português? _________Quais outros idiomas fala?

______________________________________________________________________

13. Que outros países você conhece?

______________________________________________________________________

14. Já esteve no Brasil? ______ Se a resposta for afirmativa, onde e quando?

_____________________________________________________________________

15. Você fuma?__________ Você quer uma família não fumante?____________

16. Você toma remédio ou tem problemas médicos dos quais a família hospedeira ou IBEU deve saber? Explique._______________________________________________

17. Você tem alguma alergia a pó, cigarro, gatos, etc.? __________________________

18. Você prefere uma família que o/a inclua nas suas atividades ou você prefere mais independência? _____________________________

19. Você prefere morar com uma família com crianças menores, sem crianças, ou com filhos mais velhos?

_____________________________________________________________________

20. Qual é a qualidade mais importante que você gostaria de encontrar na família hospedeira? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

21. Como você se descreve para dar uma idéia à família hospedeira. Descreva também suas qualidades pessoais que podem ser importantes nas relações cotidianas com seus anfitriões: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

22. Descreva sua própria família: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

23. Qualquer outra informação que deseje incluir a respeito da sua vida pessoal? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

24. Você tem algum regime ou dieta especial? Você é vegetariano/a? Você come lacticínios e ovos, ou só vegetais? Explique, por favor: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I understand that this information will be used for homestay and initial language placement. I have answered to the best of my ability.

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Signed ______________________________________________